Od ponad dwóch dekad mam zaangażowanie w fizjoterapię po porodzie. Przez te lata starałem się promować nowe metody rehabilitacji po porodzie. Obecnie obserwuję dynamiczny rozwój tej dziedziny, oferujący mnóstwo możliwości, co czasem może być przytłaczające. Stąd potrzeba stworzenia tego podsumowania.

Zacznijmy od „dna miednicy”.

To miejsce w ciele kryje mięśnie odpowiedzialne za kontrolę pęcherza, jelit, podtrzymanie ciężarnej macicy, aktywne uczestnictwo w porodzie i podczas stosunku seksualnego. Pierwszą metodą wzmacniania mięśni dna miednicy były (i nadal są) ćwiczenia Kegla. Istnieje już setki badań nad tą tematyką, a ja sam pisałem doktorat o ćwiczeniach łączonych z elektrostymulacją. Wiemy, że skuteczność zależy od liczby powtórzeń. Na przykład, jedno z badań pokazało, że 32 powtórzenia po porodzie nie przynoszą efektów. Efekty widoczne są dopiero przy ponad 100 powtórzeniach. Ćwiczenia te, wykonywane przed porodem, mogą korzystnie wpłynąć na jego przebieg. Są niezwykle efektywne u kobiet z nietrzymaniem moczu po menopauzie, poprawiają jakość życia seksualnego i oferują wiele innych korzyści.

Nic dziwnego, że trening dna miednicy stał się popularny, a nowe metody jego realizacji mnożą się. Dla przeciętnej pacjentki może to być mylące. Na szczęście międzynarodowe konsultacje (International Urogynecological Consultation, International Consultation on Incontinence) pomogły podsumować badania kliniczne, wskazując, które metody są warte uwagi i inwestycji. Ich celem jest także zwalczanie dezinformacji.

Trening dna miednicy pozostaje złotym standardem z najwyższymi rekomendacjami. Wiele nowych pomysłów ma na celu jego unowocześnienie i uatrakcyjnienie. Niestety, poza tym, że te nowinki czynią trening mniej monotonny, ich zalety się kończą. Przejdźmy do szczegółów.

Trening hipopresyjny (i podobne metody).

W skrócie, polega on na tworzeniu podciśnienia w jamie brzusznej dzięki odpowiedniemu oddychaniu, co przekłada się na uniesienie przepony. Pacjentki są przekonywane o jego pozytywnym wpływie na zdrowie, szczególnie na statykę miednicy, czyli obniżenie czy wypadanie narządów. Gdyż oddech jest łączony z napinaniem mięśni dna miednicy, ma on korzystny wpływ na te mięśnie. Jednak analiza wielu badań zespołu prof. Kari Bo wykazała, że trening hipopresyjny nie oferuje dodatkowych korzyści w zakresie utrzymania moczu czy obniżenia narządów w porównaniu do tradycyjnych ćwiczeń dna miednicy.

Trening dna miednicy w „pozycji odwróconej”, połączony z jogą.

Międzynarodowy Komitet Uroginekologiczny zidentyfikował 7 badań, które nie potwierdzają, jakoby ten trening przynosił dodatkowe korzyści w zakresie trzymania moczu ponad standardowy trening dna miednicy. Nie twierdzę, że jest szkodliwy czy nieskuteczny. Po prostu mięśniom dna miednicy taka kombinacja daje tyle samo, co trening standardowy.

Trening funkcjonalny dna miednicy.

Polega na napinaniu mięśni dna miednicy podczas różnych ćwiczeń (przysiady, podskoki, wykroki, podnoszenie ciężarów). Twórcy tej metody przyjęli, że skoro podczas podskoków i innych wysiłków może dochodzić do wycieku moczu, to odruch zaciskania mięśni jest za słaby i należy go świadomie wzmacniać. U osób z wysiłkowym nietrzymaniem moczu odruch ten może być rzeczywiście słaby. Niemniej jednak ta metoda nie przynosi dodatkowych korzyści w porównaniu do standardowego treningu dna miednicy – co potwierdziło badanie z 2019 roku, nagradzane na licznych konferencjach. Wykazano w nim równą skuteczność standardowego i funkcjonalnego treningu dna miednicy.

Ćwiczenia synergistyczne.

Chodzi tu o celowe ćwiczenia mięśni, które przy właściwych odruchach, współpracują ze sobą podczas ruchu.

Istnieje wiele teorii na temat ćwiczeń mięśni dna miednicy w połączeniu z innymi mięśniami, których napięcie może wpływać na osłabienie napięcia dna miednicy. Testowano tutaj m.in. ćwiczenia mięśni pośladkowych, przywodzicieli ud, czyli na przykład „ściskanie kolan”, oraz dodatkowe napinanie brzucha angażując tzw. „mięśnie głębokie”. Od lat pojawiają się badania wskazujące, że takie podejście nie różni się znacząco od tradycyjnego treningu mięśni dna miednicy.

Interesujące jest, że określenie „mięśnie głębokie” często jest używane w cudzysłowie. Wydaje się to wynikać z braku precyzyjnej definicji, które mięśnie dokładnie obejmuje. Podobna sytuacja dotyczy „głębokich mięśni dna miednicy”. Jakie mięśnie wchodzą w skład tego zestawu? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Chociaż na co dzień badam te mięśnie, potrafię je identyfikować za pomocą USG, to które z nich są „głębokie”, pozostaje w sferze domysłów.

A może specjalistyczne urządzenia do ćwiczeń?

Na rynku jest wiele firm oferujących różnorodne kształty i nazwy urządzeń, często reklamowanych jako „biofeedback”.

Wyróżnia się tu badanie sponsorowane przez producenta kulek do ćwiczeń „Pelvic Gym”. Przez sześć miesięcy treningu dna miednicy z użyciem kulek u kobiet z problemem nietrzymania moczu, uzyskano takie same rezultaty jak bez ich użycia. Grupa korzystająca z kulek miała jedną przewagę – więcej kobiet regularnie pamiętało o ćwiczeniach. Na tym jednak kończą się korzyści.

Podczas ostatnich konsultacji Międzynarodowego Komitetu ds. Nietrzymania Moczu nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności metody biofeedback, co podważa zasadność używania takich urządzeń jako niezbędnych w procesie terapeutycznym. Trening mięśni dna miednicy bywa monotonnym zadaniem, więc każda forma urozmaicenia jest mile widziana. Jednak nie przynosi to dodatkowych korzyści w porównaniu do tradycyjnych ćwiczeń bez sprzętu.

W erze Covid-19 pojawiły się badania oceniające zasadność ćwiczeń „jeden na jeden” z fizjoterapeutą.

Naukowcy zaznaczają, że nauka prawidłowego napinania jest kluczowa, jednak gdy pacjenci opanują tę umiejętność, dalsze ćwiczenia można prowadzić w grupach, a nawet zdalnie. Podkreślam, że dotyczy to nauki i kontynuacji ćwiczeń mięśni dna miednicy, a nie całej fizjoterapii dna miednicy, która obejmuje znacznie szerszy wachlarz metod terapeutycznych.

Do tematu mięśni dna miednicy jeszcze powrócę.

Jakie zmiany zachodzą w brzuchu po urodzeniu dziecka?

Brzuch po porodzie to temat wymagający uwagi. Według badań, takich jak te prowadzone przez Gluppe i współpracowników w 2018 roku, ćwiczenia mięśni brzucha nie zwężają przestrzeni między mięśniami prostymi brzucha (które w rzeczywistości są dwoma mięśniami, a nie jednym, jak sugerują niektóre podręczniki). Już od lat, badacze tacy jak Kari Bo, dowiedli, że rozstęp mięśni brzucha samoistnie się zmniejsza, niezależnie od ćwiczeń.

Rozwinęła się koncepcja treningu mięśni poprzecznych brzucha, co doprowadziło do powstania szkoleń dla fizjoterapeutów w tej dziedzinie. Niemniej jednak, badania zespołu prof. Kari Bo wskazują, że napięcie mięśni poprzecznych podczas wciągania brzucha może poszerzać rozstęp między mięśniami. Często słyszy się, że duży brzuch po porodzie to wina kresy białej. Kresa ta z pewnością doznaje uszkodzeń, ale jest to subtelna struktura pomiędzy mięśniami prostymi brzucha, która podczas cesarskiego cięcia rozdzielana jest palcami. Mimo tego, wiele kobiet po takim zabiegu ma estetycznie wyglądający brzuch. W praktyce, problem związany jest z wieloma innymi strukturami powłok brzusznych, nie tylko z kresą białą.

Z mojego doświadczenia wynika, że rozstęp mięśni prostych brzucha to nie jedyny czynnik wpływający na wygląd brzucha po porodzie. Pracuję nad poprawą wyglądu powłok brzusznych, dokumentując zmiany za pomocą zdjęć i USG. Z powodzeniem wspieram kobiety wiele miesięcy, a nawet lat po porodzie, uzyskując znaczące efekty wizualne, takie jak zmniejszenie obwodu bez konieczności odchudzania, oraz funkcjonalne, umożliwiające wykonywanie pełnych brzuszków bez wysiłku. Badania sugerują, że bez terapii nie dochodzi do samoistnego zmniejszenia rozejścia mięśni prostych, co potwierdza skuteczność stosowanej przeze mnie terapii. Skupiam się na wszystkich powłokach brzucha oraz odruchach, które tam występują. Wierzę, że to właściwa ścieżka, choć dowody naukowe są na razie ograniczone, to są bardzo obiecujące.

Skuteczne metody leczenia problemów dna miednicy

Oprócz treningu mięśni dna miednicy, efektywne są również inne działania, takie jak redukcja masy ciała u osób z nadwagą, suplementacja witaminą D, choć wyniki badań są różne, oraz dietoterapia i nauka prawidłowych nawyków podczas codziennych czynności. Umiarkowany trening jest korzystny, natomiast bardzo intensywne ćwiczenia, takie jak cross-fit, mogą być szkodliwe. Badania na tysiącach kobiet wykazały, że bardzo intensywny trening zwiększa ryzyko nietrzymania moczu.

Fizjoterapia dna miednicy

Fizjoterapia oferuje znacznie więcej niż tylko ćwiczenia. Dowody na skuteczność różnych metod fizjoterapii rosną. Od lat uczestniczę w międzynarodowych konferencjach, gdzie prezentowane są dowody na skuteczność takich terapii. Przeprowadziłem analizy wpływu terapii manualnej na pacjentów z różnymi zaburzeniami, osiągając lepsze efekty niż przy samym treningu. W mojej pracy doktorskiej wykazałem wysoką skuteczność elektroterapii typu TENS w leczeniu zaburzeń dna miednicy, takich jak nietrzymanie moczu, obniżenie narządów czy słabe odczucia podczas współżycia. Jestem przekonany, że terapeuci specjalizujący się w dnie miednicy wykonują doskonałą pracę, oferując pomoc nie tylko w przypadku nietrzymania moczu, ale także zaburzeń seksualnych czy problemów z kontrolą gazów i stolca. Terapie te wpływają pozytywnie na bolesne miesiączkowanie, a nawet płodność. Moim zdaniem, fizjoterapia dna miednicy często przyczynia się do poprawy funkcji mięśni brzucha, jednak na potwierdzenie naukowe musimy jeszcze poczekać. Terapeuci, których znam, są bardzo zaangażowani w swoją pracę, co utrudnia im prowadzenie badań naukowych.

Podsumowując, zanim zdecydujemy się na jakąkolwiek terapię po porodzie, warto dokładnie sprawdzić jej efekty. Brak pełnych badań na temat każdego działania, ale korzystajmy z dostępnej wiedzy naukowej. Nowoczesny fizjoterapeuta powinien dążyć do aktualizacji swojej wiedzy, opierając swoje metody na dowodach naukowych i standardach.

Wykwalifikowanych fizjoterapeutów dna miednicy znajdziesz na stronie: https://terapiadnamiednicy.pl/. Są to fizjoterapeuci, którzy szkolili się pod okiem cenionego w Polsce fizjoterapeuty dna miednicy, Michała Koszli.